post-img

Moyamoya hastalığı, supraklinoid internal karotis arter ve Willis poligonundaki ana dallarının genellikle bilateral, idiopatik progresif ilerleyici darlığı veya tıkanması ve bu oklüzyonun neticesinde beyinde bazalden başlayarak ince vasküler ağların (moyamoya damarları) belirginleşmesi ile karakterize kronik bir serebrovasküler hastalıktır. Moyamoya damarları aslında kollateral yollar olarak görev yapmak üzere dilate olan ve bunun neticesinde anjiyografik olarak görünür hale gelen perforan arterlerdir. Hastalık ismini anjiyografik görünümünden almıştır. Japonca’da ‘havada dağılan duman’ anlamına gelen “moyamoya” deyimi bazal gangliadaki anormal kollaterallerin anjiyografik dumansı görüntüsü üzerine verilmiştir.

TARİHÇE

Moyamoya hastalığı olduğu düşünülen ilk olgu 1956’da Kudoh tarafından tarif edilmiştir. Bir sene sonra Takeuchi ve Shimizu, internal karotid arterlerinde bilateral displazik görüntü olan 29 yaşındaki bir erkek olgu tarif etmişlerdir. Nishimoto, 1964’te hastalığın ayrıntılarını göstermiş ve bu nedenle bir süre “Nishimoto hastalığı” olarak tanınmıştır. Hastalığa moyamoya adı 1969’da Suzuki tarafından verilmiş olup, bu isim daha sonra genel olarak kabul edilmiştir.

ETİYOLOJİ

Moyamoya hastalığının patogenezi hala net değildir. Japonya’dan rapor edilen olguların %7 - %12’sinde ailede moyamoya hastalığı öyküsü saptanmıştır. ABD’nde bu oran %6 olarak bildirilmiştir. İkizlerde görülme olasılığı %80’dir. Kardeşte mevcut ise riskin normalden 42 kat fazla; aile soy ağacında hastalık mevcut ise riskin normalden 34 kat fazla olduğu bilinmektedir. Moyamoya hastalığının muhtemelen poligenik geçişli veya düşük penetranslı otozomal dominant kalıtım ile ortaya çıktığı düşünülmektedir. İlgili genetik loküslerin 3, 6, 8 ve 17. kromozomlarda (3p [MYMY1], 17q25 [MYMY2;607151], 8q23 [MYMY3; 608796], 6. kromozom, D6S441) olduğu yolunda çalışmalar mevcuttur. Genetik bağlantının Japon ırkında anlamlı şekilde daha yüksek olduğu dikkat çekmekle beraber, hastalığa siyah ırk da dahil olmak üzere dünyanın her yerinde rastlanılmaktadır. Moyamoya hastalarında HLA antijenleri incelenmiş ve DQB1*0502 geninin hastalık ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. İnsan lökosit antijeni B51’in, moyamoya olgularında anlamlı olarak yüksek tespit edilmesi de dikkat çekicidir. Etyopatogeneze yönelik araştırmalarda, moyamoya hastalarının superfisial temporal arter duvarında, dura örneklerinde ve beyin omurilik sıvısında (BOS) bazı anjiojenik faktörlerin arttığı gösterilmiştir. Moyamoya hastalarının BOS’ nda bazı büyüme faktörleri ve sitokinlerin artmış olduğu yönündeki raporlar, genellikle basic fibroblast growth factor (b-FGF), çözünür vasküler hücre adezyon molekülü tip 1, interselüler adezyon molekülü tip 1, E-selektin, hücresel retinoik asit bağlayıcı protein-1 ve hepatosit büyüme faktörü gibi maddeler üzerinde yoğunlaşmaktadır. Moyamoya hastalarında plateletderived growth faktör (PDGF)’ e zayıf yanıt, transforming growth faktör – ß1’in (TGF- ß1) arter duvarında ve serumdaki artmış düzeyleri ve bu hastalardaki artmış trombogenezis varlığı üzerinde de durulmaktadır. Panegyres, hastalığın T hücre kaynaklı, damar duvarına karşı bir otoimmün reaksiyon olabileceğini ileri sürmüştür. Son yıllarda histopatolojik değişikliklerden sorumlu mekanizma ile ilgili olarak kaspaz-3 bağımlı apopitozun rolü üzerinde de durulmaktadır. Çeşitli yayınlarda, moyamoya hastalığı ile sıklıkla Down sendromu, orak hücreli anemi, nörofibromatosis, kraniofaringeoma, optik glioma, bağ dokusu hastalıkları, progressif miyopati, trizomi 21, konjenital kalp hastalığı, protein S eksikliği, Fanconi anemisi, kronik farenjit, leptospiral enfeksiyon ve tüberküloz menenjit gibi patolojiler ile sık birlikteliği olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, propionibacterium acnes ve EBV enfeksiyonlarına bağlı antikorların etiyolojideki olası rolü de tartışılmıştır. Ancak Japon Willis Poligonu Spontan Oklüzyonu (moyamoya hastalığı) Komitesince yayınlanan tanı rehberinde klinik ve görüntüsel tanı kriterlerine ek olarak başka hastalığın bulunmaması gerekliliği üzerinde durulmaktadır.

EPİDEMİYOLOJİ

Dünyanın değişik ülkelerinden yayınlar yapılmış olmakla birlikte moyamoya olgularının % 90’ı Japondur. Japon Willis Poligonu Spontan Oklüzyonu (moyamoya hastalığı) Komitesinin 1994’deki araştırmasının sonuçlarına göre kadınlarda nispeten daha sık görülen (kadın/erkek oranı 1.6 ila 2.4 arasında değişmekte) bu hastalığın Japonya’daki yıllık insidansı 0,35/100.000 olarak bildirilmiştir. Moyamoya hastalığının Japonya’daki yıllık prevalansı ise 3.16 / 100,000 olup, Japonya’nın en sık pediatrik serebrovasküler hastalığıdır. Avrupaki yıllık insidans ise Japonya’nın 1/10’u kadardır. Moyamoya hastalığının 1-5 yaşlarında ve 36-40 yaşları arasında olmak üzere 2 pik yaptığı ve tanı konulan olguların yaklaşık yarısının 10 yaş altında olduğu dikkat çekmektedir. Kore’deki olgular üzerinde yapılan çalışmada ise, hastalığın Japon toplumuna göre erişkinlerde %20 daha fazla oluşu, kadın/erkek oranının 1.3 oluşu ve aile öyküsü oranının %1.8 olması dikkat çekicidir. Bu bulgular, moyamoya hastalığında ırksal farklılıkların ve coğrafi değişikliğin etkisi açısından göz önünde bulundurulmalıdır.

KLİNİK

Klinik tablo ve başvuru, çocuklarda ve erişkinlerde farklılıklar göstermektedir. Çocuklarda iskemik semptomlar ön planda iken, erişkinlerde kanama ve iskemiye ait semptomlar hemen hemen eşit ağırlıktadır. Kanama insidansının erişkinde %60, çocuklarda ise %10 olduğu bildirilmiştir. Kore Serebrovasküler Hastalıklar Derneği’nin çalışmasında erişkinlerde intrakraniyal kanama (%62,4), çocuklarda ise iskemiye bağlı bulguların (%61,2) sıklığı vurgulanmıştır. İskemi sonucu erişkinde daha çok komplet strok, çocuklarda ise genellikle geçici iskemik atak (TIA) kliniği daha sık izlenmektedir. Tüm olgular göz önüne alındığında, intrakraniyal kanamanın kötü prognostik bir faktör olduğu üzerinde durulmaktadır. Genel olarak serebrovasküler olayın neticesinde çocukların %90’ ında infarkt, erişkinlerin ise %88’inde kanama ile sonuçlanmaktadır. Çocuklarda bu durum; TIA, reversibl iskemik nörolojik defısit (RIND) veya komplet strok şeklinde gelişebilmektedir. Moyamoya, çocukluk çağı inme (strok) olgularının yaklaşık %6 sından sorumlu olan nedendir. Moyamoya hastalığında iskemik belirtilerin ortaya çıkma nedeni, kollateral damarların gelişiminin yeterli olmamasına bağlanmıştır. Komplet strok daha çok 5 yaşın altındaki çocuklarda ortaya çıkmakta ve bu olgularda prognoz kötü seyretmektedir. Eğer hastalık belirtileri 2 yaşından önce başladıysa prognoz oldukça kötüdür. Çocuklarda iskemik bulgular hiperventilasyon veya yüksek ateşle agreve olur. Serebral kan akımının azalması veya oksijen tüketiminin artması iskemik atakları kolaylaştırır. Diğer iskemik serebrovasküler olaylardan farklı olarak iskemik semptomların taraf ve ekstremite değişiklikleri göstermesi karakteristiktir. Moyamoya hastalığında görülen iskemi, hemodinamik tipte olup semptomlar «watershed» sahalardadır. Motor defısit en sık rastlanılan bulgudur. Çocuklarda hiperventilasyon ile serebral vazokonstrüksiyon ve marjinal serebral perfüzyonda belirgin azalma olması iskemi ile sonuçlanmaktadır. Yetersiz kollateral genişlemesi olmayan küçük yaş olgularda infarktlar genellikle internal karotis arter sulama alanında ve özellikle frontal loblarda kendini göstermektedir. İki yaşın altındaki olgularda hastalığın kendini nöbet ile göstermesi oldukça sık karşılaşılan bir tablodur. Bu arada, moyamoyalı çocukların yaklaşık % 50’sinde mevcut olan özel bir EEG paternini de akılda bulundurmak gerekir. “Re-build up” adı verilen bu paternde serebral perfüzyon rezervi bozuk derin kortikal sulkuslardaki etkilenme sonucu ortaya çıkan sentrotemporal yavaş dalgaların varlığı söz konusudur. Sağlıklı çocuklarda hiperventilasyon ile yüksek amplitüdlü yavaş dalga oluşumu, hiperventilasyon durduktan sonra kaybolur ve buna “buildup” fenomeni adı verilmektedir. Moyamoya hastalarında ise yavaş dalga paterninin kaybolduktan sonra tipik olarak tekrar ortaya çıktığı görülür (re-build up). Moyamoya tanısı almış pediatrik olgularda re-build up fenomeninin cerrahi tedaviden sonra tamamen kaybolabildiği bildirilmiştir. Moyamoya hastalığı olan çocuklarda kore ve atetozis gibi istemsiz hareketler de görülebilmektedir. Bunun dışında karşılabilen fokal nörolojik defisitler; dizartri, afazi, hemiparezi, paraparezi veya vizüel semptomlar şeklinde olabilir. Pediatrik olgularda hastalık ne kadar erken ortaya çıkarsa mental gelişim o kadar geri olmaktadır. Entellektüel etkilenme frontal lob iskemisine bağlı olarak ortaya çıkmakta ve hastalık tedavi edilmez ise beş sene içinde anlamlı IQ düşüşü görülmektedir. Çocuk olgularda başağrısı da sık görülen semptomlar arasındadır. Pediatrik moyamoya olgularının %25’inde frontal başağrısı veya migren benzeri başağrısı yakınması söz konusudur. Başağrısının meningeal ve leptomeningeal kollateral damarların dural nosiseptörleri uyarması sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Matsushima, çocuklarda moyamoya hastalığını, iskemik belirtilerin tipine, şiddetine ve BT bulgularına göre sınıflamıştır. Bu sınıflandırmaya göre:
Tip 1 (TIA tipi): Ayda ikiden az TIA veya RIND atakları, BT’de lezyon yok, sabit nörolojik defisit yok.
Tip 2 (sık TIA tipi): Ayda ikiden fazla TIA ve RIND atakları, BT’de lezyon yok, sabit nörolojik defisit yok.
Tip 3 (TIA - infarkt tipi): Çeşitli Tip 1-2 ataklarından sonra BT’de hipodens lezyonlar ve/veya sabit nörolojik defisit.
Tip 4 (infarkt - TIA tipi): Başlangıçta serebral infarkt daha sonra TIA veya RIND görülebilir.
Tip 5 (infarkt tipi): Sendrom infarktla başlar, infarkt atakları tekrarlanır.
Tip 6 (rüptüre kollateral damar tipi): Aşırı gelişen kollaterallerden kanama.

Çocuklarda klinikte spontan düzelmeler olabilir. Bu, kollaterallerin yeterince genişlemesiyle iskemik semptomların ortadan kalkmasına bağlıdır. Fakat bir süre sonra moyamoya damarlarında mikroanevrizmaların oluşması nedeniyle spontan iyileşme dönemi kanama ile sonlanabilmektedir.

Erişkinlerde ise hastalık kendisini genellikle kanama ile göstermektedir. Kanama subaraknoid, intraventriküler, subdural veya intraserebral olabilir. Willis poligonunda bilhassa posterior sirkülasyondaki küçük anevrizmalar ve anormal dilate moyamoya damarlannda gelişen mikroanevrizmalar kanamaya yol açar. Mikroanevrizma oluşum nedeni ise bu damarlardaki hemodinamik strestir. Tedavi edilmeyen erişkin hastada yıllık kanama riski % 7 ‘nin üzerindedir. Moyamoya hastalığında anevrizmalara genellikle vertebrobaziler sistemde rastlanmaktadır. Normalde posterior sistem anevrizma insidansı yaklaşık %10 iken, moyamoya hastalarında bu oran %43’tür. Anevrizmaların çoğunluğunun baziler arter bifurkasyonu veya baziler arter–superior serebellar arter bileşkesinden kaynaklandığı dikkat çekmektedir. Anterior sistemdeki tıkanıklığın posterior sistemdeki hemodinamik stresi arttırarak anevrizma gelişimini kolaylaştırdığı ileri sürülmüştür. Anevrizmalar hastalığın unilateral veya bilateral oluşuna göre lokalizasyon farklılığı göstermemektedir. Bazı olgularda çoğul anevrizmalar görülebilir. Kobayoshi, yaş ve tekrar kanamanın prognozu kötü yönde etkileyen anlamlı faktörler olduğunu göstermiştir. Moyamoya hastalığı olan bir olguda subaraknoid kanama tespit edildiğinde sakküler anevrizma varlığı mutlak araştırılmalıdır. Moyamoya hastalığına eşlik eden anevrizma varlığı oranı çocuklarda %1 iken, bu oran erişkinlerde %6.2’dir. Moyamoya hastalığı olan erişkin olgularda spontan subdural kanama, genellikle transdural kollateral damarların spontan rüptürüne bağlı olarak gelişmektedir. Moyamoya hastalığı kendini erişkinde de nöbet ile gösterebilmektedir. Hastalık genellikle bilateral olmakla beraber bazı vakalarda unilateral tutulum olduğu, bazen de unilateral başlayıp bilateral devam etmesi söz konusudur. Unilateral olguların klasik moyamoya hastalığı ile aynı özelliklere sahip olduğu konusunda şüpheler mevcuttur. Houkin, BOS’taki basic fibroblast growth factor seviyelerinin düşük olması, aile öyküsünün bulunmaması, erişkin yaş grubunda daha sık görülmesi ve kliniğinin daha benign seyretmesi nedeniyle unilateral moyamoya olgularının klasik tipten daha farklı bir antite olduğunu ileri sürmüştür. Ancak tüm olguların %10’unu oluşturan unilateral olguların %75’i zaman içerisinde çift taraflı hale gelmektedir. Moyamoya olgularda % 18’e varan oranda “unilateral” anjiyografik bulgu ile başvurunun sözkonusu olduğu unutulmamalıdır. Unilateral hastalığın bilateral hale gelme hızının ortalama 2.2 sene olduğu ve bilateral forma progresyonun direkt yaş ile ilişkili olduğu bildirilmiştir. Bir anlamda, olgu ne kadar genç ise progresyon o denli hızlı olmaktadır. Unilateral veya asimetrik olan olguların %75’inin ortalama 12.7 aylık takip süresi içinde bilateral hale geldiği gösterilmiştir.

PATOLOJİ

İlk moyamoya otopsi vakası Maki tarafından yayınlanmıştır. Histopatolojik çalışmalarda asıl lezyonun fibrosellüler intimal kalınlaşma ve elastik laminada tabaka artışı olduğu gözlenmiştir. Kalınlaşmış intimada elastin birikimi dikkati çekmiş ve bu hücrelerde elastin mRNA’sının artığı gösterilmiştir. Otopsi çalışmalarında ayrıca subaraknoid mesafe içerisinde dilate, ince duvarlı, adale tabakası olmayan kollateral damarların varlığına dikkat çekilmiştir. Patolojik incelemelerde çocuk ve erişkin yaş gruplarındaki bulgular arasında anlamlı bir farklılık saptanmamıştır (41). Moyamoya olgularındaki patolojik incelemelerde damarlarda lipid birikimi ve mikrotrombüs oluşumunun nadir olduğu ve inflamatuvar bulguların görülmediği bildirilmiştir. Bu sebeplerle ateroskleroz ve angiitisle giden arter hastalıklarından ayırdedilebilir. Ancak Soriano, pediatrik moyamoya olgularının BOS’ında eriyebilen adeziv moleküllerin artmış olduğunu göstermiş ve bunun meningeal inflamasyonla uyumlu olabileceğini ve etiyolojide inflamatuvar reaksiyonların göz önünde tutulması gerektiğini ileri sürmüştür. Hosada, 31 olguluk otopsi serisinden elde ettiği bulgulara göre önce trombus gelişiminin ve bunu takiben de vasküler yapı bozukluğunun ortaya çıktığını ileri sürmüştür. Pereira’ya göre ise önce intimal fıbroz kalınlaşma ve bunun sonucunda da damar tıkanması olmaktadır. Beyin dışındaki arterlerde de nadiren intimal kalınlaşma ve stenoz izlendiği bildirilmiştir. Otuziki moyamoya olgusunun oluşturduğu bir seride yapılan anjiografık değerlendirmede olguların eksternal karotis arter yapılarında da radyolojik daralma olduğuna dikkat çekilmiştir. Bu, anastomoz cerrahisinde göz önünde tutulması gereken bir noktadır. Sonuç olarak, intraoperatif ve patolojik gözlemler moyamoya olgularında karotid arter terminasyonu, proksimal anterior serebral arterler ve proksimal orta serebral arterlerin dış çaplarında anlamlı incelme olduğunu ve bu değişikliliğin arkasında intimal fibroselüler kalınlaşma, internal elastik laminada düzensiz dalgalanma yapısının varlığı ile birlikte fragmante elastik lamina ve media tabakasının zayıflamasının olduğuna işaret etmektedir. Media tabakasının zayıflaması sıklıkla mikro anevrizmaların oluşumuna neden olmaktadır. Tüm bunlarla birlikte damar duvarında yangısal değişikliğin olmaması ve damar duvarlarında fibrin depozitlerinin mevcudiyeti moyamoya hastalığına özgü değişikliklerdir. Olguların yaklaşık %25’ inde posterior serebral arterlerin proksimal bölümünde stenoz veya tıkanma görülebildiği de akılda tutulmalıdır. Moyamoya hastalığıyla birlikte arteriovenöz malformasyon (AVM) nadirdir. Ancak moyamoya olgularındaki de novo AVM gelişimi bu hastalarda anjiojenik etiyolojinin önemli olabileceğini düşündürmektedir. İskemik koşullarda; fibroblast, vasküler endotel ve düz kas hücresi için kuvvetli bir mitojen olan “basic fıbroblast growth faktör” etkisi ile anjiojenezis aktive olmakta ve AVM gelişebilmektedir. Moyamoya olgularında süperfisyal temporal arter duvarından elde edilen düz kas hücresi kültürlerindeki “transforming growth factor beta 1” in, ateroskleroz hastaları ve normal populasyondan farklı olarak anlamlı yükselme gösterdiği bildirilmiştir. Ancak bunun sebep veya sonuç olduğu konusundaki yorum eksiktir.

TANI YÖNTEMLERİ

Moyamoya hastalığında altın standart ve tanı koydurucu yöntem anjiyografidir. Anjiyografide; distal internal karotid arterlerin stenozu veya tam tıkanması, anterior ve orta serebral arterlerin proksimal kısımlarının silik görülmesi, beynin bazal kısımlarında iyi gelişmiş moyamoya damarlarının görülmesi, kortikal arterlerin kendi aralarında veya kortikal arterlerle leptomeningeal arterler arasındaki kollaterallerin görülmesi gibi bulgular saptanabilir. Moyamoya hastalığının anjiyografik bulgulara göre altı aşamalı bir evrelendirmesi mevcuttur. Bu anjiyografik evreleme sistemine göre:
Evre 1: Kollateral damar oluşumu olmadan karotid stenozu
Evre 2: Bazal kollateral damar oluşumu
Evre 3: Bazal kolateral damarlar belirgin ve sıklıkla klinik semptomatik bulgular
Evre 4: Tüm Willis Poligonu ve posterior serebral arterlerde ağır stenoz veya total oklüzyon. Moyamoya damarları daralmaya başlar. Ekstrakranial kollateral ağlar oluşmaya başlar.
Evre 5: Ekstrakranial kollateral ağ oluşumu belirgin hale gelir
Evre 6: Karotislerde komplet tıkanma mevcut ve ekstrakranial kollateral ağ yapısı beynin beslenmesi için tek kaynaktır.

Japonya Sağlık Bakanlığı, Willis Poligonunun Progresif Tıkayıcı Hastalıkları Araştırma Komitesi, moyamoya hastalığının tanısındaki anjiyografi kriterlerini tarif etmiştir. Bu kriterlere göre:
1. Karotis interna’nın son kısmında stenoz veya tıkanma, ve/veya a. serebri anterior ve/veya a. serebri media’nın proksimalinde daralma veya tıkanma.
2. Anormal kollateral damar ağı (moyamoya damarları).
3. Yukarıdaki bulguların iki taraflı olması. Her üç kriterin de var olması durumunda kesin moyamoya tanısı konmakta, birinci ve ikinci kriterler mevcut ise olası moyamoya tanısı almaktadır.

Moyamoya hastalığındaki kollateraller, intraserebral kollateraller ve eksternal karotid arterden kaynaklanan kollateraller olmak üzere kabaca ikiye ayrılabilir. İntraserebral kollateraller, beyin bazalindeki moyamoya damarları ve posterior sirkülasyondan kaynaklanan genişlemiş leptomeningeal arterlerdir. Beyin bazalindeki moyamoya damarları, Willis poligonundaki majör arterlerden kaynaklanan perforan arterlerden oluşur. Bunlar, internal karotis arter (İKA) ve dalları (supraklinoid İKA, posterior kommünikan arter, anterior koroidal arter, lateral ve medial lentikülostriat arterler) ile posteror serebral arterin dallarından (talamoperforanlar, talamogenikulat arterler, interpedinküler arterler, medial ve lateral posterior koroidal arterler) gelişirler. Bu damarlarda luminal genişleme, mikroanevrizma oluşumu, tortiosite ve tıkanıklıklar gibi patolojik değişimler söz konusu olabilmektedir. Leptomeningeal kollateraller ise genişlemiş leptomeningeal damarlardır. Burada da bazal kollaterallerde olduğu gibi yeni damar oluşumu yoktur. Genişlemiş leptomeningeal damarlar nedeniyle beyin yüzeyi hiperemik görünümdedir. İKA sisteminden çıkan anterior etmoidal, anterior falks ve tentorial dallardan da kollateral gelişimi söz konusu olabilmektedir. Eksternal karotis arter (EKA)’ den oluşan anastomozlar ise maksiller arter, oksipital arter, orta meningeal arter ve süperfisyal temporal arter (STA) kökenlidir. Çocuklarda moyamoya hastalığına bağlı anjiografık değişiklikler adolesan döneme kadar ilerlemekte, daha sonra ise duraklamaktadır. Beyin tomografisinde (BT) multipl infarkt, beyin atrofîsi, subaraknoid boşluklarda genişleme ve ventriküler dilatasyon görülebilmektedir. Kontrastlı BT’de ise bazal serebral damarların az kontrast tutması önemli bir belirti olabilir. Kontrastlı kesitlerde giral tutulum izlenirse ameliyat için opaklaşmanın kaybolması beklenmesi önerilmektedir. Manyetik rezonans (MR) görüntüleme tekniğinin kullanıma girmesi ile moyamoya hastalığında MR bulguları sıkça rapor edilmeye başlanmıştır. Bu bulgulardan en önemli iki tanesi: 1. Orta serebral arterin terminal kısmında “flow-void” görüntünün görülmemesi veya azalması, 2. Bazal ganglionda perforan damarlara bağlı “flow-void” görüntünün ortaya çıkmasıdır. MR görüntüleme tekniğinin moyamoya tanısındaki radyolojik spesifikliği %100, sensitivitesi ise %73’tür. MR görüntüleme tekniğinin sensitivitesi 1.5 Tesla’lık incelemelerde MR + MR-anjiyografi (MRA) şeklinde çalışıldığında %92’ye çıkmaktadır. MRA ile distal karotid arterlerde stenoz ve moyamoya damarlarının kendisinin görüldüğü bildirilmiştir. Gd-DTPA ile kontrastlı çalışmada yaygın leptomeningeal boyanma görülür. Bunun nedeni ise yaygın mikrodamarlanmadır. Postoperatif dönemde yapılan incelemelerde bu boyanmanın azaldığı gösterilmiştir. Moyamoya olgularında difüzyon MR tekniği ile hipoperfüzyon ve infarkt alanları daha net olarak gösterilebilmektedir. Bu olgularda ayrıca perfüzyon MR incelemesinin serebral hemodinamik faktörlerin araştırılmasında kullanılabilecek duyarlı bir yöntem olduğu da gösterilmiştir. Moyamoya olgularında yapılan pozitron emisyon tomografi (PET) çalışmalarında serebral kan akımının azalmış, serebral kan volümü ve oksijen ekstraksiyon fraksiyonu artmış ve oksijenin ise serebral metabolik hızının değişmemiş olduğu saptanmaktadır. Tc-99m HMPAO-Single foton emisyon tomografi (SPECT) tekniğinin de moyamoya hastalığında serebral perfüzyonu göstermede oldukça yararlı olduğu görülmüştür. SPECT incelemelerinde serebral vasküler rezerv hakkında bilgi edinmek mümkün olup, bu amaçla yapılan asetazolamid testinde korteks ve bazal gangliada düşük reaktivite görülmesi azalmış vasküler rezerv yönünden anlamlı sayılmaktadır. Renkli doppler incelemelerinde bazal gangliada telenjiektazik damarlar ve karotid arter akım azalması görülebilmektedir.. Transkraniyal dopplerde hastalığın ilk dönemlerinde basal arterlerde akım hızı artışı, ileri dönemlerde ise azalma olduğu görülmektedir.

Moyamoya hastalığının tanısında, radyolojik yöntemlere ek olarak yardımcı diğer bazı incelemeler de yapılabilmektedir. Bunların başında elektrofizyolojik incelemeler gelmektedir. Moyamoya hastalarında EEG‘de fokal veya jeneralize yavaşlama ve alfa supresyonu görülebilmektedir. Pediatrik moyamoya olgularda EEG’de patognomonik bir hiperventilasyon yanıtı olan re-build up paterni de önemli bir kriterdir. Moyamoya olgularında, somatosensoriel uyarılmış potansiyel ölçümünün duyarlı bir yöntem olarak kabul edilmesine karşın, vizüel ve beyin sapı uyarılmış potansiyellerinin çok hassas olmadıkları bildirilmiştir.

TEDAVİ

Moyamoya hastalığının tedavisinde amaç iskemik belirtileri önlemek ve kanama olasılığını en aza indirmektir. Ancak hastalığın etyopatogenezinin net olarak ortaya konabilmesi ne kadar mümkün olamadı ise patolojik progresyonu durduracak ya da tersine çevirecek tam bir tedavi modalitesi de henüz mevcut değildir. Tedavi edilmeyen moyamoya olgularında morbidite %70’ ten fazladır. Moyamoya hastalığında medikal tedavinin yeri ancak semptomatik veya palyatif düzeydedir. Bu olgular için progresyonu durduracak veya tersine çevirebilecek bir medikal tedavi yoktur. İki tip ilaç grubu ile ancak destek tedavi verilmesi söz konusudur. Bunlardan ilki antikoagülan/antitrombotik tedavidir. Bu amaçla aspirin (6 yaş altı 81 mg/gün, adolesanlarda ve erişkinde 325 mg/gün) veya düşük moleküler ağırlıklı heparin (0,5 mg/kg günde 2 kez subkutan) kullanılmaktadır. İkinci grup medikal tedavide ise kalsiyum kanal blokerleri kullanılmaktadır. Kalsiyum kanal blokerlerinin, moyamoya olgularında karşılaşılan dirençli başağrısı ve migrende etkili olabildiği gösterilmiştir. Ayrıca kalsiyum kanal blokerlerinin dirençli geçici iskemik ataklarda atakların sıklık ve şiddetini azaltmada etkili olduğu da rapor edilmiştir. Günümüzde moyamoya olgularında serebral kan akımını arttırmaya yönelik cerrahi girişim yöntemleri genel kabul gören tedavi şeklidir. Bu tip cerrahi girişimlerden yarar görebilecek ideal hastalar rekürren progresif iskemik olayları olan olgular ve azalmış serebral perfüzyon rezervi olan olgulardır. Uygulanan cerrahi revaskülarizasyon yöntemleri; direkt teknikler, indirekt teknikler ve kombine teknikler olarak üç ana grupta incelenebilir. Direkt tekniklerde en önemli kural, moyamoya hastalığının düşük serebral kan akımının (20-25 ml/100 g/dk) söz konusu olduğu bir patoloji olduğunu göz önünde bulundurup, revaskülarizasyon için kullanılacak greftin de düşük akımlı greft olması gerekliliğini akılda tutmaktır. Bu amaçla süperfisyal temporal arter (STA)- orta serebral arter (OSA), STA-distal anterior serebral arter (ASA), oksipital arter (OA)-OSA ve OAposterior serebral arter (PSA) anastomozları yapılabilmektedir. Moyamoya hastalığı için ilk STA-OSA anastomozu tekniğini 1972’de Yaşargil ve Yonekawa uygulamışlardır. Direkt anastomoz tekniğinde perioperatif iskemik inme riski daha düşüktür ancak pediatrik yaş grubunda bu teknik, damar yapısının nazikliği ve damarların küçük çapları nedeniyle teknik olarak güçlükler içermektedir. Ayrıca direkt anastomoz tekniklerinde özellikle cerrahi öncesi belirgin iskemisi olan hastalar konusunda hiperperfüzyon sendromu açısından dikkatli olunması gereklidir. Preoperatif anjiyografik çalışmalarda serebral vasküler yapılar yanında spontan gelişmiş ekstraserebral-intraserebral anastomozların varlığı ve donör arterlerin yapısı da mutlaka değerlendirilmelidir. Moyamoya olgularında etkili direkt bypass cerrahisinden sonra moyamoya damarlarının regrese olarak kaybolduğu görülmektedir. Bunun nedeni, moyamoya damarlarının kollateral yol olarak fonksiyonlarına olan ihtiyacın azalmasıdır. İndirekt tekniklerde prensip, pedinküllü donör doku kullanılarak beyin yüzeyi ile donör arasında spontan anjiogenezin indüklenmesidir. Bu amaçla STA, dura, temporal adele ve galea kullanılmaktadır. Kullanılan yöntemler arasında; encephaloduro-arterio-synangiosis (EDAS), encephalo-myo-synangiosis (EMS), encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis (EDAMS), encephalo-myo-arterio-synangiosis (EMAS), encephalo-galeo-periosteal-synangiosis (EGPS), split duro-encephalosynangiosis ve çoklu kraniyal bur delikleri sayılabilir. İndirekt teknikler, tercih edilen kaynaklara göre sınıflandırıldığında aşağıdaki ana başlıklar şeklinde özetlenebilir:

Duranın kullanıldığı yaklaşımlar: Dural arterlerin beyin yüzeyine yayılarak indirekt anastomozlar geliştirmesi mantığına dayanmaktadır. Duranın dış tabakasında normalde mevcut olan yaygın arteriyel ağdan kollaterallerin beyne doğru gelişimi duranın iç tabakası tarafından engellenir. Eğer duranın beslenmesi bozulmadan dış tabakası beyin yüzeyi ile temas ettirilirse neovaskülarizasyon gelişebilmektedir. Bu düşünceyle ensefaloduroarteriosinangiozis tekniğine eklenen dura inversionu yöntemi önerilmiştir. Dural pedikül insersion yönteminin ensefalogaleomyosinangiozis ile kombine edilmesi ile de başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. Çoklu kraniyal bur delikleri yöntemi de dural damarlardan revaskülarizasyon sağlanması amacına dayanır. Eksternal ventriküler drenaj uygulanan moyamoya olgularının kontrol anjiyografilerde bu bölgelerde neovaskülarizasyonun görülmesi üzerine bu yöntem gündeme gelmiştir. Gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde başarılı sonuçların bildirildiği yayınlar mevcuttur. Ensefaloduroarteriomyosinangiozis uygulanan olgularda frontal loblardaki perfüzyonu arttırmak amacıyla bur deliklerinin açılmasının yararlı olduğu bildirilmiştir. Çoklu kraniyal bur delikleri prosedüründe araknoid zarın açılmasının gerektiği ve böylelikle revaskülarizasyonun kolaylaştığı bildirilmiştir. Takiplerde kraniyal bur delikleri cerrahisinden sonra klinik düzelmenin anjiyografik düzelmeden daha önce olduğu izlenmiştir. Çoklu kraniyal bur delikleri tekniği diğer yöntemlerle de kombine edilebilmektedir. Ek revaskülarizasyon prosedürleri olmadan tek başına çoklu kraniyal bur delikleri tekniği ile pediatrik olgularda başarılı sonuçlar alındığına dair veriler de yayınlanmıştır.

Temporal adele ve diğer adelelerin kullanıldığı teknikler: Ensefalomyosinangiozis (EMS) tekniğinde temporal adelenin iç yüzünün korteks üzerine yayılması söz konusudur. Gracillis, serratus anterior ve lattissimus dorsi adelelerinin serbest flep transferleri kullanılmıştır. Matsushima, EMS yönteminin STA’de zedelenmeye yol açabilmesi, daha önce spontan gerçekleşmiş anastomozların dura eksizyonu sonucu bozulmasına neden olabilmesi, nöbet riskinin artması, adelenin çiğneme ile hareketlenmesi ve atrofıye sekonder kozmetik problemler gibi sebepler nedeniyle yetersiz olduğunu savunmuştur.

Skalp arterlerinin kullanıldığı yaklaşımlar: Bu sınıftaki iki ana girişim tipi ensefaloarteriosynangiozis (EAS) ve ensefaloduroarteriosynangiozis (EDAS)’tir. Matsushima tarafından tarif edilmiş bir yöntem olan EDAS, çocukluk çağı iskemik tip moyamoya olgularında halen başarıyla kullanılmaktadır. Matsushima, EDAS’in semptomatik pediatrik olgularda yeterli neovaskülarizasyonu sağladığını belirterek tekniğin aynı seansda her iki hemisfere de uygulanabilirliği üzerinde durmuştur. Bu teknikte araknoid zarın açılması konusunda farklı görüşler ifade edilmiştir. Matsushima araknoidin açılmamasını önerirken, Scott araknoidin açılması ile revaskülarizasyonun artacağını belirtmiştir. Scott’un araknoidi açarak STA’i pial yüzeye tespit ettiği prosedüre modifiye EDAS veya “pial synangiozis” adı verilmiştir. Kinugasa, EDAS tekniğine ek olarak temporal adelenin iç yüzünün korteks üzerine temasını da sağlayan ensefaloduroarteriomyosynangiozis (EDAMS) yöntemini tarif etmiştir. STA’in yanısıra dura ve adelenin de beyin yüzeyine yayıldığı bu prosedürün sonuçlarının EDAS’ten daha iyi olduğu ileri sürülmüştür.

Omentum kullanılan yöntemler: Karasawa, ASA ve PSA sahalarına yapılan omentum transplantasyonu ile erişkinlerde iskemik atakların ve defisitlerin düzeldiğini bildirmiştir. Ohtaki ve ark. ise 2 taraflı STA-OSA anastomozu artı nonsemptomatik tarafa EMS uygulanmış bir grup hastada prosüdüre bilateral frontal loblar üzerine omental transplantasyonu eklemişler ve prefrontal kanlanma ile entellektüel fonksiyonun arttığını göstermişlerdir. Yoshioka da iskemik serebrovasküler hastalıklarda omentum ve adele free flap uygulamalarının iskemik semptomları azalttığını bildirmiştir.

Galea kullanılan uygulamalar: Ensefalogaleosynangiozis ve ensefalo - galeo-periosteal - synangiosis (EGPS) galeanın kullanıldığı tekniklerdendir. Kore’de 159 olgu üzerinde yapılmış olan bir çalışmada neovaskülarizasyon miktarı ve SPECT’teki hemodinamik değişiklikler açısından EDAS + EGPS kombine indirekt tekniklerin, tek başına EDAS uygulanmasından daha iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir. Moyamoya hastalığının cerrahi sağaltımında farklı tekniklerin bir arada kullanılması şeklindeki kombine cerrahi yöntemler de tercih edilebilmektedir. Kombine teknikler ya “direkt bypass tekniği + indirekt bypass tekniği” şeklinde ya da “indirekt bypass tekniği + indirekt bypass tekniği” şeklinde yapılabilmektedir. “Direkt teknik + indirekt teknik” uygulamasına örnek olarak en sıklıkla tercih edilenler, STAOSA anastomozu + EDAS, EDAMS veya EMS ile STA- OSA anastomozu + EGPS kombinasyonlarıdır. “İndirekt teknik + indirekt teknik” uygulamasında ise en sık tercih edilen kombinasyonlar, EDAS + EGPS ve EDAS + Çoklu bur delikleri uygulamalarıdır. İndirekt tekniklerde belirtilen komplikasyon oranları %1.9 ile %22.2 arasında değişmekte olup, ortalama oran % 10’dur. Bu komplikasyonlar arasında en ciddi olanı ve direkt tekniklere kıyasla daha sık görüleni perioperatif hemodinamik değişikliklere bağlı iskemi ve infarktlardır. Diğer komplikasyonlar arasında yapılan prosedür ile ilgili hemoraji, infeksiyon ve yara nekrozu sayılabilir. EDAS tekniğinde pediatrik olgularda perioperatif hemodinamik değişikliklere bağlı perioperatif iskemik inme oranı ortalama %7- %8 olarak bildirilmiştir. Perioperatif dönemde çocuk olguların iskemik olaylar için anlamlı ölçüde daha fazla risk taşıdığı bilinmektedir. Bunun başlıca nedeni ağrı ve rahatsız duruma verdikleri ağlama yanıtı olup, ağlama ile ortaya çıkan hiperventilasyonun düşük olan serebral kanlanma rezervini daha da azaltarak iskemiye neden olmasıdır. Bu nedenle pediatrik olgularda iyi analjezi ve sedasyon sağlanması büyük önem taşımaktadır. Cerrahi sırasında anestezi ile iyi işbirliği yapılmalı ve mümkün olduğunca hipotansiyon, hipovolemi, hipertermi ve hipokarbiden kaçınılması sağlanmalıdır. Anestezik ajan olarak propofol kullanımının peroperatuar çalma fenomeninin gelişimini engellemek açısından daha uygun olduğu rapor edilmiştir. Erken postoperatif dönemde çok ağlayan, korkan ve hiperventile eden çocuk hastalarda oksijen çadırı kullanımı gerekebilir. Çocuklarda revaskülarizasyon cerrahisi sonuçları direkt ve indirekt teknikler açısından karşılaştırıldığında, her iki teknikle alınan sonuçların da benzer etkinlikte olduğu görülmekte olup, teknik kolaylığı açısından özellikle sekiz yaş altı olgularda öncelikle indirekt yöntemlerin kullanılması önerilmektedir. Sekiz yaş üzeri pediatrik olgularda sık tekrarlayan TİA ve ilerleyici nörodefisit söz konusu olduğunda direkt ve indirekt tekniklerin kombine kullanımının daha yerinde bir tercih olduğu düşünülmektedir. Çocuklarda erken revaskülarizasyon, zeka gelişimini de olumlu yönde etkilemektedir. İndirekt bypass sonrası revaskülarizasyon yaklaşık ikinci haftada başlamakta ve cerrahi sonrası üçüncü ayda yeterli gelişime ulaşmaktadır. İleri yaşlarda indirekt bypassa bağlı kolateral gelişiminin az ve yetersiz olması nedeniyle kırk yaş üzerindeki erişkin hastalarda direkt anastomoz tekniklerinin tercih edilmesi önerilmektedir. EDAS tekniği sonrası çocuklarda kollateral gelişim oranı yaklaşık % 100 iken, bu oran erişkin popülasyonda % 50 - %60 arasındadır. Erişkin olgularda direkt yöntemlerin, pediatrik olgularda ise indirekt revaskülarizasyon tekniklerinin etkili olduğu PET ve SPECT ile de gösterilmiştir. Erişkinlerde beyin omurilik sıvısında bir sitokin olan “basic fîbroblast growth faktör”ün çocuklardaki kadar yüksek olmamasının, erişkin olguların indirekt tekniklerden daha az yarar görüyor olmasının bir nedeni olabileceği düşünülmüştür. Yaşlı erişkin popülasyonda indirekt yöntemlerin faydalı olabileceği tek hasta grubunun, cerrahi öncesi dönemde yeterli leptomeningeal anastomoz gelişimi olan olgular olduğu bildirilmiştir. Cerrahi sonrası moyamoya damarlarının gerileme ve kaybolma oranı erişkinlerde yaklaşık %25 iken, çocuklarda bu oran tama yakındır. Moyamoya hastalığında tercih edilecek cerrahi yöntem ile ilgili olarak, hasta yaşı en belirleyici faktör olarak gözükmektedir. 1966 – 2004 yılları arasında yapılmış olan 57 çalışmaya ait sonuçların incelendiği bir araştırmada, %91’lik oranının 21 yaş altında olduğu 1448 olguluk bir popülasyonda, tercih edilmiş olan cerrahi yöntemlerin dağılımı şöyledir: EDAS %36, EDAMS %6, diğer indirekt teknikler %31, direkt teknikler %4, kombine teknikler %23. Moyamoya hastalığına eşlik eden anevrizmaların tedavisi ile ilgili prensipler de mutlaka dikkate alınması gereken diğer bir konudur. Moyamoya hastalığına eşlik eden anevrizma oranlarının çocukluk yaş grubu ve erişkin olgularda farklı olduğunu unutmamak gerekir. Bu oran, çocuklarda ortalama %1 iken, erişkinlerde ortalama %6.2 olarak bildirilmiştir. Bir moyamoya hastasında sakküler anevrizma saptandığında cerrahi tedavisi çok gecikmeden yapılmalıdır. Bu olgulardaki anevrizma cerrahisinin temel özellikleri; girişim sırasında moyamoya damarlarına azami dikkat edilmesi ve kollateral damarların korunmasnın yanısıra kanamış olgularda vazospazm gelişmemesi için mümkün olduğunca erken cerrahi uygulanmasıdır. Moyamoya olgularındaki sıklıkla posterior sirkülasyondan köken alan anevrizmaların tedavi yaklaşımında, günümüzde uygulanan endovasküler koil oküzyonu yöntemi de tedavi seçeneği olarak göz önünde bulundurulmalıdır.

NAVİGASYON

NÖROLOJİK REHABİLİTASYON

BEYİN

PERİFERİK SİNİR

OMURİLİK

AĞRI/ENJEKSİYON UYGULAMA

CERRAHİ UYGULAMALAR

NÜKLEER TIP

DİĞER TEDAVİLER

  • Beyin, Omurilik, Sinir Ameliyatları

    Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

    YARD. DOÇ. DR. MUSTAFA AKGÜN

  • Anatomi & Nöroanatomi Uzmanı

    Anatomi & Nöroanatomi Uzmanı

    DR. ZEHRA AKGÜN

  • Beyin, Omurilik, Sinir Ameliyatları

    Beyin ve Sinir Cerrahisi Uzmanı

    DOÇ. DR. HAKAN KAYALI

  • Mikrocerrahi ile Bel ve Boyun Fıtıkları Ameliyatları

    Bel ve Boyun Fıtıkları

    YARD. DOÇ. DR. MUSTAFA AKGÜN