Periferik sinirler; Merkezi sinir sistemi dışında olan sinir uzantılarıdır. Medulla spinalisin ön boynuz motor hücrelerinden başlayarak kasta sonlanan motor lifleri, çevreden medulla spinalise giden duyu lifleri ve otonomik lifleri içerir.
Motor (efferent) lifler: Merkezi sinir sisteminden gelen impulsları, iskelet kaslarına ileterek istemli kas fonksiyonunu sağlar.
Duyu (afferent)lifler: En çok deri ve kas olmak üzere çevreden gelen duyu impulslarının merkezi sinir sistemine iletilmesini sağlar.
Otonomik(efferent)lifler: Trofik fonksiyonları kontrol eder.

Periferik sinir lezyonlarında; Kaslardan istemli ve refleks cevaplar alınamaz. Kasların tonusu ve tendon refleksleri kaybolur. Kas atrofileri ve diğer trofik bozukluklar ile birlikte batıcı ağrılar, karıncalanma ve iğne batması hissi gibi paraesteziler görülebilir.

Periferik Sinir Yaralanmalarının Nedenleri

• Kuvvetli Traksiyon
• İskemi (Sıkı bandaj, alçı, splint)
• Gerilme (Obstetrik Brach.Plx. Lezyonu)
• Direkt Basınç (Travma, kırık,dislokasyon)
• Kesilme, kurşun yaralanmaları, tümörler, iş ve trafik kazaları

Bir sinirin temel fonksiyonel ve anatomik birimi nöron veya sinir hücresidir. Bir sinir hücresi;

• Sinir gövdesi(soma)
• Dendrit(kısa sinir fibrilleri)
• Akson(uzun sinir)fibrilinden oluşur.

Geniş sinir fibrillerinde aksonun etrafı bir miyelin kılıf iler sarılmıştır. Miyelin kılıf bütün sinir fibrili boyunca devam etmez ve segmentler arasında ranvier boğumu adı verilen küçük arlıklarla kesintiye uğrar.

Sinir dejenerasyonu ile ilgili sınıflandırma şu şekilde yapılır;
Nöropati: Primer olarak sinir hücresinin gövdesini
Aksonopati: Sinir hücresinin aksonunu
Myelenopati: Myelini ve schwann hücrelerini etkileyen bir durumdur. Değişik nedenlere bağlı periferik nöropatilerde meydana gelen sinir lifi dejenerasyonu başlıca iki grupta toplanır.

Aksonal Dejenerasyon – Wallerian Dejenerasyonu

Segmental demiyelizasyon

Aksonal dejenerasyon: Doğrudan aksonun periferik kısmının etkilenimidir. Periferik sinirlerin lokal bir nedene bağlı lezyonuna "Wallerian Dejenerasyonu" adı verilir.

WALLERİAN DEJENERASYONU

WD’da distal aksonal harabiyet ve hücre gövdesinde merkezi değişiklikler görülmektedir. Lezyonu izleyen 24 sat sonunda lezyonun distalindeki bölümde aksonal dejenerasyon oluşmaya başlar. Myelinli liflerde myelin dejenerasyonu başlar. Sinir iletim hızı 4. günde kaybolur. Segmental demiyelizasyon sürecinde, başlangıçta aksonun yapısı normaldir. Primer olay schwann ve miyelin kılıfının lezyonu şeklinde başlar.

Periferik sinir yaralanmalarının etkileri, motor, duyu ve otonomik liflerin harabiyetine göre farklılık gösterir. Bu liflerin kesilmesi ile inerve edilen kaslarda aktif hareket kaybolur. Kas liflerinde ilerleyici değişlikler oluşur. Histolojik olarak çizgili kasın çizgili görünümü silikleşir. Kas liflerinin yerini yavaş yavaş fibröz doku alır. Eğer reinervasyon olmamışsa 2 sene sonra tam fibrozis gelişir. Kas atrofisi özellikle ilk 3 aydan sonra hızla ilerler. Kas tonusu azalır veya kaybolur. Bu durum çok ağır vakalarda atoni şeklindedir.

Duyu Lifleri

Bu sinir liflerinin tamamen kesilmesi sinirin inerve ettiği bölgedeki deri duyusunun tamamen kaybolmasına neden olur. Duyu kaybı hipoestezi veya anestezi şeklindedir. Ayrıca devamlı veya aralıklı olarak ağrı veya paraesteziler görülebilir. Paraestezi genellikle uyuşma, iğnelenme ve karıncalanma hissi şeklinde olabilir. Ağrı ise değişik şekillerde olabilir. Kozalji olarak bilinen yanıcı tarzdaki ağrılara da rastlanabilir.

Otonomik Lifler

Bu liflerin kesilmesi ile gelişen trofik bozukluklar dokularda beslenme ve metabolik aktivitelerin bozulmasına bağlı olarak gelişir. Bu belirtiler median , ulnar ve siyatik sinir felçlerinde belirgindir. Deri kuru, parlak , kabuklu bir görünüm alabilir. Tırnaklar çabuk kırılır. Ödem, siyanoz, solukluk ve ülserasyonlar görülür.

Sinir yaralanmaları harabiyet derecelerine göre 3 gurupta toplamıştır.
Neuropraxia
Axonotmesis
Neurotmesis

Nöropraxia

Dejeneratif olmayan bir lezyondur. Schwann zarı ve akson sağlamdır. Sinir üzerine olan bası nedeniyle sinir iletimi ve impulsların geçişi kesilmiştir. Kısmi duyu kaybı olabilir. Bası ortadan kaldırılınca tam iyileşeme görülür. Terzilerde devamlı bacak bacak üstüne atmaya bağlı olarak gelişen peroneal sinir felci veya koltuk değneği kullananlarda aksillar basıya bağlı olarak gelişen brachial sinir felci örnektir.

Axonotmesis

Wallerian dejenerasyonunu izleyen akson harabiyetine rağmen schwann zarı sağlamdır. Motor ve duyu bozukluğunun görüldüğü dejeneratif bir lezyondur. Kaslar eklemler ve deri iyi durumda korunursa iyileşmenin tam olması beklenir. Lezyon çok proksimalde değilse günde 1-2 mm hızla sinir lifleri rejenere olur.

Neurotmesis

Hem akson hem de sinir kılıfı harabolmuştur. Sinir uçları dikilirse aksonlar perifere doğru büyürler. Rejenerasyon çok zayıftır. Bu kısımda biraz skar dokusu kalabilir.

DEJENERASYON

Bir sinir yaralandığı zaman, santral kısımdan 1-2 cm geriye doğru redrograd bir dejenerasyon oluşur. Bu durum genellikle en yakın ranvier boğuma kadardır. Distaldeki sinir kısmı da dejenere olur. Sinirde dejenerasyon 14-21 gün sonra başlar. Bu nedenle daha önce uygulanan elektrodiagnostik testler doğru sonuç vermeyebilir. Spinal corddan toplam 31 çift spinal sinir çıkar.

• 8 Servikal
• 12 Thoracal
• 5 Lomber → 31 çift spinal sinir
• 5 Sacral
• 1 Koksiks

Sinir Plexus

Spinal sinirlerin kendi aralarında kompleks bağlantıları vardır ve bu bağlantılar pleksus olarak adlandırılırlar. T2-T12 arasındaki spinal sinirlerin daha basit bir yapıları vardır. Fazla dallanma göstermezler.
Pleksuslar;
Servikal Pleksus
Brachial Pleksus
Lumbal Pleksus
Sacral Pleksus

SERVİKAL PLEKSUS LEZYONLARI

Boynun derin kaslarını innerve ettiği için klinik muayenede motor sendromu bulmak güçtür. Tam lezyonunda dahi brachial plexus tarafından innerve olan trapez ve SCM kası ile kompanse edilebilir. Klinikte “Frenik” sinir lezyonlarına sık rastlanır. Frenik sinir, göğüs ameliyatı, travmalar ve enfeksiyonlarda lezyona uğrar. Tek taraflı lezyonunda hemidiyafram parezisi olur, klinik olarak pek farkedilmez. Çift taraflı frenik sinir parezisinde istirahat ve eforla gelen dispne vardır. Üst göğüs solunumu artar, solunum sırasında karında hareket görülmez. Zamanla pulmoner ventilasyonda adaptasyon sağlanırsa da hasta karnını şişiremez, şarkı söyleyemez, bağıramaz.

Brachial Plexus Lezyonu Nedenleri

Obstetrik Nedenler
Tümör
Trafik kazaları
Travma
Ateşli veya kesici silah yaralanmaları
İş kazaları
Düşmeler
Spor kazaları
Travmaya sekonder
Baskı
Brachial Nöritis
Radyasyon
Omuzun inferiora subluksasyonu
Cerrahiye bağlı yaralanmalar
Basıya neden olan anevrizma gibi vaskuler sorunlar
Koltuk değneği ile bası

Brachial Plexus Lezyonu Belirtileri

Kuvvet kaybı
Refleks değişiklikler
Duyu kaybı
Atrofi
Vazomotor ve trofik değişiklikler
Otonomik değişiklikler

ÜST BRACHİAL PLECXUS LEZYONLARI

Brachial Pleksusun en çok üst kısmı zedelenir. C5-6’da zedelenme vardır. Genellikle zor doğumlara bağlı olarak çocuklarda görülür. Biceps, deltoid, brachioradialis,infraspinatus, brachialis, rhomboid ve teres minor kaslarındaki paraliziye bağlı olarak gelişir. Bu hastalarda görülen kolun sarkık durumda add. ve int. Rotasyonda , ön kolun pronasyonda, el bileğinin de bir miktar fleksiyonda kaldığı pozisyon “bahşiş pozisyonu” olarak tarif edilir.

ORTA BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (C7)

Genelde alt ve üst brachial plexus lezyonları ile birlikte olur. Semptomları M. Triceps paralizisi ve el bilek ve parmak ekstensörlerinin zayıflığıdır.

ALT BRACHİAL PLEXUS LEZYONLARI (Klumpke)

C8,T1 lezyonudur. Düşmelerde, abduksiyondaki kolun traksiyonu veya zor doğumlarda görülür. Elin intrinsik kasları, bilek fleksörleri, parmakların uzun fleksörleri çalışmaz. Pençe el deformitesi görülür. Horner sendromu görülebilir.

SPESİFİK PERİFERİK SİNİR YARALANMALARI

Bir tek siniri içeren lezyonlarda oluşan semptomlar lokalizedir. Omuz üzerinde yük taşıma gibi devamlı basınç sonucu veya supraklavikular ve aksillar yaralanmalarda N.Thoracicus Longus zedelenmesi görülebilir. M.Serratus anterior paralizisi ile kol fleksiyon pozisyonundan başın üzerine kaldırılamaz ve skapula alata görülür. N.Axillaris, humerus boyun kırıklarında, dislokasyonlarında travma ile zedelenebilir. Deltoid ve teres minör kaslarındaki paraliziye bağlı olarak kolun abd. ve ekst.rotasyonu zayıflar.

N.Radialis Yaralanmaları

N.Axillaris, humerus boyun kırıklarında, dislokasyonlarında travma ile zedelenebilir. Deltoid ve teres minör kaslarındaki paraliziye bağlı olarak kolun abd. ve ekst.rotasyonu zayıflar. Omuz dislokasyonları, humerus kırıkları, kol üzerinde şiddetli travmalar, radius boyun kırıkları ve Cumartesi gecesi felci, tümör veya kemik tüberkülozu nedeniyle zedelenebilir.

N.Radialis yaralanmalarında:
Ekstansör paralizi, başparmak proksimal falanksı, el bileği ve önkolun ekstansiyonu zayıflar
El bileği fleksiyona, el pronasyona gider
El bileği fleksiyonda olduğu için yeterli kavrama ve yumruk yapma zordur
Triceps ve radial refleksler alınmaz

N.Medianus zedelenmesinde

Servikal kord ve brachial pleksus lezyonları median siniri de içine alabilir. Kol, önkol, bilek ve eli içeren trafik kazalarında, kurşun yaralanmalarında, ulna dislokasyonlarında veya dirsek eklemi ve distal radius kırıklarında sinirde zedelenme olur.

Lezyon; Bilek fleksör, pronator ve tenar kaslarının felci Ön kol pronasyonu zayıflar veya kaybolur. El bilek fleksiyonu zayıflar, el ulnar deviasyona gider. Başparmak opozisyon ve abduksiyon yapamaz. (Maymun eli deformitesi) II. Ve III. Parmaklar MCP eklemlerden itibaren hiperekstansiyonda, PIP eklemlerden itibaren ise fleksiyondadır. Tenar kaslar atrofiktir. Elde yakalama fonksiyonu zayıftır. Median sinirin innerve ettiği alanlarda duyu bozukluğu görülür. Avuç içinde deri kuru, soğuk, renksiz ve serttir. Tırnaklar çabuk kırılır, yaralar geç iyileşir.

Karpal Tünel Sendromu

El bilek seviyesinde karpal tünelde median sinirin sıkışması sonucu gelişir. En yaygın görülen tuzak nöropatisidir. Başlıca yakınma elin ilk üç parmağında özellikle geceleri artan parestezi ve ağrıdır. Median sinir sempatik liflerden zengin olduğu için ağrı omuza kadar yayılım gösterebilir. Motor dalların etkilenmesiyle tenar kaslarda kuvvet kaybı ve atrofi gelişebilir. Atrofi en iyi abduktor pollicis brevis kasında gözlenir. Başparmak abduksiyonu ve oppozisyonunda güç kaybı oluşabilir.

N.Ulnaris zedelenmesi sonucu; Pençe el görülür. Bütün parmaklarda abd. ve add. kaybolur. 4 ve 5. parmaklarda fleksiyon kaybı, Hipotenar ve interosseal kaslarda atrofi oluşabilir. Bilek fleksiyonu zayıflar, ulnar deviasyon yapılamaz. Duyu bozukluğu elin unlar tarafındadır.

Kubital Tünel Sendromu

Ulnar sinirin dirsek eklemi düzeyinde sıkışma sendromudur. Karpal tünel sendromundan sonra en sık görülen sendromdur. Klinikte, tuzaklanmaya bağlı erken bulgu son iki parmağa yayılan parestezilerdir. Sonraları dirsekten önkola yayılan ağrı eklenir. Erken dönemde zaaf gelişirse, bu el parmaklarının addüksiyon yapamaması şeklindedir. Önlem alınmadığı takdirde elde zayıflık ve atrofi gelişir. Ulnar oluğu sığ olan kişilerde, dirsekleri sert yere dayama veya dirsek altta kalacak şekilde yatma gibi alışkanlıklarda basıya bağlı ulnar nöropati görülebilir. Dirsek palpasyonunda Tinel belirtisi saptanabilir. Median ve ulnar sinir sıklıkla birlikte yaralanır. İki sinirin total paralizisinde; El bileği hafif hiperekstansiyonda ve radial deviasyondadır. Maymun eli deformitesi görülür,baş parmak çok az abduksiyondadır. Parmakların proksimal falanksları ekstansiyonda son iki falanksları fleksiyondadır. Parmaklara fleksiyon yaptırılamaz. Bütün parmakların abd ve adduksiyonu kaybolur. Tenar ve hipotenar kaslarda atrofi ve duyu bozukluğu görülür. Trofik bozukluklar tırnak deformitesi ,deride kuruluk soğuklukla karekterizedir,siyanoz ve ödemde oluşabilir.

LUMBAL PLEKSUS

Derindedir,ancak kırıklarda dislokasyonlarda,kurşun yaralanmalarında zedelenebilir. Klinik görünüm lezyonun seviyesine ve durumuna göre değişiklik gösterir. M.iliopsuas paralizisine bağlı olarak kalça fleksiyonu yapılamaz. N. Femoralis lezyonunda; M Quadriceps paralizisi ile diz ekstansiyonunun olmaması öne yürümeyi güçleştirir,arkaya doğru yürüme daha kolaydır. Uylukta anterior yüzde belirgin atrofi görülebilir.

Sinirin gittiği yerlerde duyu bozukluğu olabilir. N.Obturatorius zedelenmesi genellikle n.femoralis ile birliktedir. Kalça eks. rotasyon ve add.zayıflar,bacak bacak üstüne atma güçleşir.Duyu bozukluğu uyluğun medialindeki orta kısımda küçük bir sahadadır.

SAKRAL PLEKSUS ZEDELENMESİ

Çok ender olmakla birlikte kurşun yaralanması , pelvis kırığı gibi nedenlerle sacral pleksusta lezyon görülebilir. N.Gluteus superior lezyonunda kalça abd. zayıflar gluteus medius yürüyüşü görülür. N.Gluteus inferor lezyonunda; hastanın oturma pozisyonunda ayağa kalkma, koşma, zıplama merdiven çıkma zorlaşır,gluteus maksimus yürüyüşü görülebilir. N.İschiadicus zedelenmesi sonucu;
Diz fleksiyonu kaybolur
Bütün bacak ve ayak kaslarında paralizi olur,hasta ayakların ve topukların üzeride duramaz
Aşil ve plantar refleksler kaybolur
Paralizili kaslarda atrofi gelişir
Bacak ve ayağın dış kısmında duyu bozukluğu görülür
N.Peroneus communis zedelenmesi ile düşük ayak deformitesi gelişir
Ayak eversiyonu kaybolur
Aşırı kalça ve diz fleksiyonu ile yürür. (stepaj yürüyüşü)

N.Tibialis zedelenmesinde;
Ayağın plantar fleksiyonu ve inversiyonu kaybolur
Parmak flek, abd ve add yapılamaz
Yürüme zor ve yorucu olur
Dorsi fleksörlerin çalışması ile pes kavus gelişebilir
Ayrıca atrofi ve vazomotor değişiklikler görülebilir